様式第２(第 5 条関係)
特
定
施
設
使
用
届
出
書
平 成 年 月 日
（届出先）佐久市長
氏名又は名称及び住所並びに法人にあってはその代表者の氏名
届出者
印
振動規制法第７条第１項の規定により、特定施設の設置について、次のとおり届け出ます。 工 場 又 は 事 業 場 の 名 称 ※ 整 理 番 号
工 場 又 は 事 業 場 の 所 在 地 ※ 受理年月日 年 月 日
工場又は事業場の事業内容 ※ 施 設 番 号
常 時 使 用 す る 従 業 員 数 ※ 審 査 結 果
振 動 の 防 止 の 方 法 別紙のとおり。 ※ 備 考
特 定 施 設 の 種 類 型 式 公称能力 数
使用開始時刻 （ 時 ・ 分 ）
使 用 終 了 時 刻 （ 時 ・ 分 ）
備考 １ 特定施設の種類の欄には、振動規制法施行令別表第１に掲げる号番号及びイ、ロ、ハ、 等の細分があるときはその記号並びに名称を記載すること。
２ 振動の防止の方法の欄の記載については、別紙によることとし、吊
つ り
基礎、直接支持基礎 (板ばね､コイルばね等を使用するもの)、空気ばねの設置等振動の防止に関して講じよう とする措置の概要を明らかにするとともに、できる限り図面、表等を利用すること。
３ ※ 印の欄には、記載しないこと。
